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电梯复审表怎么填写样本

以下是电梯复审表的填写样本,综合了多个权威来源的信息整理而成:

电梯安全管理员证复审申请表

电梯复审表怎么填写样本

一、基本信息栏

| 项目 | 填写内容 | 备注 |

|--------------------|------------------------------|--------------------------|

| 姓名 | [申请人全称] | |

| 性别 | [男/女] | |

| 身份证号 | [18位身份证号码] | |

| 联系电话 | [手机号码] | |

| 电子邮箱 | [邮箱地址] | |

| 工作单位 | [单位全称] | |

| 职位 | [具体职位] | |

| 联系地址 | [单位地址] | |

二、教育与工作经历栏

| 项目 | 填写内容 | 备注 |

|--------------------------|------------------------------|--------------------------|

| 学历 | [最高学历] | |

| 首次领证日期 | [YYYY-MM-DD] | |

| 培训情况 | [完成培训名称及日期] | |

| 近期工作经历 | [工作单位及时间] | |

三、安全与健康证明栏

| 项目 | 填写内容 | 备注 |

|--------------------------|------------------------------|--------------------------|

| 安全教育证明 | [有效期内的安全教育记录] | |

| 培训证明 | [培训机构及日期] | |

| 体检证明 | [近期内体检报告] | |

| 违章记录 | [无违章记录声明] | |

电梯复审表怎么填写样本

四、其他必要材料栏

| 项目 | 填写内容 | 备注 |

|--------------------------|------------------------------|--------------------------|

| 作业证信息 | 作业证编号、有效期 | |

| 相关资质文件 | [身份证复印件][学历证明]等 | |

| 复审申请日期 | [填写日期] | |

| 是否委托考试机构 | [是/否] | |

电梯复审表怎么填写样本

注意事项

格式要求:

使用A4纸打印,确保无涂改痕迹,所有数据与原始记录一致。

材料齐全:

除基本表格外,需提交《特种设备作业人员证》原件、1寸免冠白底彩照(红蓝底)、工作证明、体检报告等。

声明真实性:

需在声明栏签字确认所填内容及材料的真实性。

以上模板综合了不同地区的要求,具体填写内容可能因监管政策差异略有不同。建议提前咨询当地特种设备监管部门,确认所需材料及流程。

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